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逻辑学

借鉴逻辑学方法提高临床思维能力

发布时间:2020-06-05   |  所属分类:逻辑学:论文发表  |  浏览:  |  加入收藏
  【关键词】临床思维;逻辑学方法
 
  临床思维指对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列思维活动,以认识疾病的本质。临床思维的具体内容包括:(1)通过临床调查掌握病情资料;
 
  (2)分析病情资料的诊断意义,弄清主次,理出脉络;
 
  (3)综合考虑病情资料,提出诊断假设;(4)继续观察病情变化,以验证或推翻诊断假设[1-2]。临床思维与其他科学活动一样,为了保证思维的正确性和有效性,医生的诊疗决策和临床思维不能违反逻辑规律[3]。
 
  在人类基本的演绎法(deduction)和归纳法(in-duction)框架下,产生了多种可用于临床实践的逻辑方法,包括溯因推理(abduction reasoning)、类比推理(analogic reasoning)、假说演绎(hypothetic deduc-tion)等,其中以溯因推理最为常用。演绎、溯因和归纳这三种推理形式(表1)恰好分别对应于临床资料的分析、综合和验证工作[3-4]。借鉴逻辑学的概念和形式,并在临床教学中针对性地加以运用,有助于培养临床医生科学、严谨、高效的思维能力。
 
  分析:应用演绎推理评价诊断线索
 
  演绎推理是指从普遍原理推论出个体结论,是一个从“一般”到“特殊”的过程。演绎推理的前提蕴含了结论,前提和结论之间具有必然联系。例如,(1)大前提:活动期溃疡性结肠炎的患者有脓血便;(2)小前提:该患者已确诊为活动期溃疡性结肠炎;(3)结论:该患者会排脓血便。
 
  演绎推理对应的是病情资料的分析。我国现代医学奠基人之一张孝骞教授曾说过:“分析就是对每一个症状、体征、实验结果,从解剖、生理和病理的角度加以解释和恰如其分的估价,并分清主次,抓住重点,从中抽出关键性的环节,作为初步拟诊的线索”[3]。可见,对临床资料的“分析”,就是从一般原理出发,评估疾病特殊表现的诊断价值,属于演绎推理的范畴。
 
  诊断线索的价值评估
 
  一个临床病例常常会有多个异常表现,即诊断线索(diagnostic clue),不同线索的诊断价值差异甚大。有些线索特异性高,一经发现即有诊断意义;有的提示诊断的意义有限;有的则与诊断无关;还有的甚至有误导作用。因此,为了确定诊断的“突破口”,就必须用医学理论对纷繁复杂的临床资料进行分析和评价。
 
  例如,一例腹主动脉夹层患者发生腹痛,其腹痛急骤发生,呈撕裂样,自上而下放射。这一症状十分典型,与该病解剖和病理特点相符。一旦问出这样特征性的病史,则不难作出正确诊断[2]。但该患者若行腹部超声检查,还可能会发现与疾病无关的其他征象,如肠胀气、胆囊结石等,这些发现对腹主动脉夹层的诊断意义就很小。部分腹主动脉夹层患者血清淀粉酶可升高,这甚至会误导经验不足的医生将其误诊为急性胰腺炎,该线索反而会对诊断产生干扰。
  可见,如同一块布料必须经过适当的剪裁才能做出合身的衣服,丰富的临床表现也需要医生的评估、思考、取舍和组织,才能最大限度地发挥诊断效力[5]。
 
  诊断线索的逻辑分类
 
  在寻求诊断的过程中,按照逻辑学的概念可将诊断线索分为四类:可能征、必要征、充足征和否定征。多数临床表现属于可能征,即可能出现,也可能不出现,出现与否并不能直接肯定或排除诊断。但对于某些出现概率很高,即“敏感性”很高的临床异常来说,若患者不具备该表现,则有助于排除疾病,称之为“必要征”。例如,结肠癌常有持续性少量出血,若多次检查便潜血阴性,则有利于排除该病[6]。某些疾病的临床表现具有很高的特异性,一旦出现则有助于确诊,被称为“充足征”,如腹腔积液培养出结核菌,则可以诊断结核性腹膜炎。“否定征”是指某一疾病极少出现的临床表现,常用于除外该病。例如,胰腺癌恶性程度高,存活时间很短,若患者患病多年而一般情况良好,则不太可能是胰腺癌。
 
  演绎推理的不当应用
 
  演绎推理应用不当可能造成误诊。以血清淀粉酶升高为例,通过学习相关知识,医学生获知急性胰腺炎血清淀粉酶多明显升高。换言之,前提“急性胰腺炎”成立,多数情况下可得出“血清淀粉酶升高”这一推论。反之,“血清淀粉酶升高”作为前提,却不能得出“急性胰腺炎”这一诊断,因为很多其他疾病,包括急性胆囊炎、胃肠穿孔、急性阑尾炎,甚至上文提及的主动脉夹层都有可能引起血清淀粉酶升高。事实上,除了血清淀粉酶升高这一指标外,还需结合患者的临床症状及影像学资料,才能诊断急性胰腺炎。用逻辑学语言表述,演绎推理的前提是结论的充分条件;反之,却未必成立。当且仅当演绎推理的前提是结论的充分且必要条件(充要条件)时,才能够从结论逆推出前提。在具体医疗实践中,“充要条件”大致相当于敏感性和特异性都很高的某个表现或指标,如“血糖升高”和“糖尿病”互为各自的充要条件。然而,这种情形在实际工作中很少见。
 
  综合:依靠溯因推理提出诊断假设
 
  顾名思义,溯因推理是指追溯现象表现背后的原因,这是临床诊断最常用的一种思维方式,即为一组临床表现寻找最合理的解释(最可能的诊断)。
 
  根据逻辑学定义,溯因推理包含三个要素:(1)对现象的观察陈述;(2)导致现象的可能原因,即猜测性假说;(3)猜测性假说蕴涵观察陈述的命题。其形式化表示为:
 
  E待解释的观察陈述
 
  H→E猜测性假说可推导出观察陈述
 
  H该猜测性假说成立
 
  为了正确诊断疾病,必须通过临床调查收集、整理和评估病情资料。临床调查告一段落后,就要找到一种疾病能够解释所有这些发现,这就是“分析”之后的“综合”。用张孝骞教授的话说,这就需要“将各临床表现综合贯穿起来,分类对比,寻求它们之间的内部联系。这时可能还要找一些新的资料,做一些必要的补充检查或重复性的检查,看能否勾画出一个贯穿主要临床表现的诊断实体。”[1]例如,一例患者同时存在大量蛋白尿、面部红斑和血小板减少,这些现象背后是否存在相同的免疫机制?这就需要检测自身免疫性疾病的相应指标(如抗核抗体等),以助于临床作出“系统性红斑狼疮”的诊断。
 
  综合思考的两种方法
 
  一种是从单个异常入手,进行鉴别诊断,然后找出各条思路的共同点。例如,患者有甲、乙、丙三种重要的异常表现,可以从甲开始分析,找一个同时有乙和丙的疾病,再从丙分析,找一个兼有甲和乙的疾病,最终找到同时具有三项异常的一种疾病,作为最可能的诊断。这种思路比较宽泛,不易遗漏,但绕的圈子较大,适合处于学习阶段的医学生和年轻医生。另一种方式则一开始就把甲、乙、丙捆绑起来思考,寻找同时兼有这三项异常的几种可能疾病,在这一范围内进行鉴别诊断。这种方法需要同时驾驭多条诊断线索,思维效率高,但要求较深厚的临床医学功底,资深医生使用较多,其形式化表现为:
 
  E所有重要的临床表现
 
  H1→E H2→E
 
  ……
 
  Hn→E
 
  推测:H1∨H2∨……∨Hn
 
  需要指出的是,实际工作中上述两种方法常常互为补充,并行不悖。即使医生临床经验丰富,偶尔也会遇到陌生的疾病,此时会先用第一种方法对临床表现进行逐个分析,待获得足够多的线索后,再换用第二种思维方法,力图找到诊断突破口[7]。
 
  模式识别:一种类比推理的形式
 
  如前所述,很多高年资医生在考虑诊断时,并不是先提出诸多假设而后再依次验证,而是将当前患者的各种表现与记忆中的特征性疾病进行类比,根据病情相似程度直接作出诊断。这种临床思维被称为“模式识别”(pattern recognition),属于类比推理的范畴。模式识别是一种直线式的思维方式,往往是下意识的,思维进程极快。例如,面对一位右下腹痛的青年女性,有经验的外科医生床旁体检发现麦氏点压痛,当即诊为阑尾炎。虽然模式识别的决策效率高,多数情况下是正确的,但在个别情况下因医生过于依赖经验却会低估病情的复杂性,从而造成误诊。对于上述病例,阑尾炎固然是合理的诊断假设,但也可能是宫外孕,过于相信第一印象有可能漏诊后一种致命疾病[8]。
 
  验证:借助归纳推理完善诊断
 
  归纳是指从个别事实推论、提炼、验证普遍规律的思维方法,是一个从“特殊”到“一般”的过程。归纳推理得出的结论,必须经受住事实的检验而不被推翻,否则就只能放弃。归纳法在探索未知领域的研究工作中应用广泛,对于验证诊断假说和判断临床预后也有较大的帮助。
 
  诊断假说需加以验证
 
  作出初步诊断之后,并不意味着诊断工作的结束,毋宁说,这是下一阶段诊断工作的开始。在作出初步诊断并给予相应处置后,需要继续观察病情变化。如果后续的临床事件符合预期,则进一步支持该诊断;但如果病情走势难以用最初拟诊的疾病解释,则往往提示诊断不完善或不正确,需要修正甚至推翻[1-2]。例如,一例胰腺弥漫性肿大患者拟诊自身免疫性胰腺炎,但应用糖皮质激素治疗后胰腺却无缩小。鉴于该病通常对激素治疗反应良好,若激素无效,则必须推敲原诊断是否正确。
 
  归纳推理的或然性
 
  除了验证假设,归纳法的主要用途是从个别发现推出一般性的结论。从某种意义上说,生物医学还达不到数理科学那样的精密程度。各种经验、技术、证据、乃至临床指南都是应用归纳法而得出的,还不能通过数学公式来演绎推导。归纳推理大多是不完全的,医学研究难以穷尽所有患者,故更难避免局限性。就像表1所示,“这些小球是白色的”这一发现并未穷尽袋子里的所有小球,因而也就无法保证“袋子里所有小球都是白色的”这一结论必然正确。关于疾病的知识也是如此。假设观察100例结肠癌患者,发现20例存活时间超过5年,便可以推论说,结肠癌5年存活率约为20%。然而,由于人群对象、医疗条件及病情轻重不同,这一有关结肠癌预后的判断不一定能反映结肠癌的真实预后,也不能无条件地应用于所有患者。总之,归纳推理的结论会超出其前提的范围,是一种或然性的推理,即使前提正确,其结论也不一定无误。这一点与演绎推理不同,后者只要前提成立,推理形式有效,则结论必然成立。归纳推理虽然不能保真,但却是提出新假说,发现新规律,推动人类知识增长的必由途径。
 
  本文从逻辑学角度,对分析、综合及验证等临床思维方法进行了剖析。逻辑学工具有助于临床医生清晰、正确地思考,而在具体工作中,患者永远是医生最好的老师,临床思维最终还是要在实践中提高[4]。借鉴逻辑学的概念和方法培养清晰、严密、正确的思维方式,有助于我们早日成为优秀的临床工作者。
 
  参考文献
 
  [1]张孝骞.漫谈临床思维[J].医学与哲学,1984,2:1-5.
 
  [2]吴东,曾学军,沈悌,等.物理诊断过时了吗?[J].中华内科杂志,2009,48:533-534.
 
  [3]Scadding JG.Essentialism and nominalism in medicine:logic of diagnosis in disease terminology[J].Lancet,1996,348:594-596.
 
  [4]Rapezzi C,FerrariR,Branzi A.White coats and fingerprints:diagnostic reasoning in medicine and investigative methods of fictional detectives[J].BMJ,2005,331:1491-1494.
 
  [5]吴东,王迁.细节决定诊断[J].中华全科医师杂志,2009,8:734-735.
 
  [6]Wu D,Luo HQ,Zhou WX,et al.The performance of three-sample qualitative immunochemical fecal test to detect colorec-tal adenoma and cancer in gastrointestinal outpatients:an ob-servational study[J].PLoS One,2014,9:e106648.
 
  [7]张之南.治学与从业:一名协和老医生的体会[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007.
 
  [8]吴东,沈悌.我们为什么会误诊?[J].中华内科杂志,2009,48:987-988.

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